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导读：胡希恕先生强调“方证为辨证之尖端”，抓住方证进行施治是获取疗效的关键，各方证有其相对固定的适应证，紧密结合患者具体情况，选择恰当的处方，才能取效。本期内容分享冯世纶教授以桂枝汤类和柴胡汤类方证为典范，进行方证类解，供诸位同道参考。
胡希恕经方医学
仲景论中贯穿“六经一八纲一方证”辨证体系。辨方证是仲景辨证中最重要、最具体、最终末的阶段，即辨证的尖端。方证即方剂的适应。论中常常提到桂枝汤证、柴胡汤证、白虎汤证、承气汤证，后世注家多未曾留意于此，而陈修园首先注意到这一问题，称其为仲景书中“最大眼目”，即最大着眼处，在此对桂枝汤方证与柴胡汤方证做一类解。
桂枝汤证
太阳表证，证分两系：一为自汗出，桂枝汤主之；一为伤寒恶寒，麻黄汤主之。随证候出入，方剂变化层出。桂枝汤为太阳病的发汗解热剂，但以药味偏于甘温，而有益胃滋液之功，用于津液不足之表虚证。若是体液充盈之表实证或里热证，不可与之。其适应证可归纳为以下几点：
桂枝加桂汤：论中仅有一条。奔豚病为一种发作性的神经症，其病原因很多，者烧针误汗，大汗出而表不解，致气上冲者，桂枝加桂汤主之；若气夹水上冲者，苓桂枣甘汤主之；若夹热而为少阳病者，奔豚汤主之。万不可一见奔豚，便用桂枝加桂汤，本方用治桂枝汤证而气上冲剧甚者。桂枝加芍药汤：列于太阴篇中，而实非太阴病证。其腹满非太阴之虚满，其疼痛非太阴之寒痛，为服泻药误治后，肌肉不和腹部肌肉拘挛，未完全陷入里证，故加芍药以和肌肉止痉痛。仲景恐后人误以之为太阴病，故云“大实痛者，桂枝加大黄汤主之”，以证其非里阴之太阴病。柴胡汤类柴胡剂，《伤寒论》中计有八首，大都为小柴胡汤加减方和合方，现仅讨论小柴胡汤、大柴胡汤、柴胡桂枝干姜汤及四逆散四方。小柴胡汤：小柴胡汤是柴胡剂之基础，以柴胡为主药。《神农本草经》言其“苦平，主心腹、去肠胃中结气，饮食积聚，寒热邪气，推陈致新”，即治疗胸腹腔间、肠胃中结气积聚，有形无形，往来寒热，祛腐生新，为疏气行滞解热药。小柴胡汤以此为主，佐以黄芩，苦寒除热解烦，小半夏汤下气祛水气而止呕，人参炙草、大枣健胃生津，一防邪入，二助正气祛邪外出。本方可以用治：小柴胡加石膏汤：石膏用量40?g，本方可以治疗：①感冒、流感及一般传染病，二三日后，表证已去，口干舌燥，头痛如裂，高热不退者；②腮腺、乳腺等各种腺体炎症而未化脓者；③小儿肺炎现胸胁满，呕逆不食者。小柴胡加芍药汤：芍药用量12?18g，用于小柴胡汤证而见腹中急痛：①腹痛下利而见柴胡证者；②小儿痢疾，腹痛而呕者。小柴胡加桔梗汤：桔梗用量9g，可用治扁桃体发炎而见柴胡证者。小柴胡加吴茱萸汤：吴茱萸用量9?12g，用治头晕、头痛，呕恶特甚而见柴胡证者。小柴胡加橘皮汤：橘皮用量20?30g。可下气镇咳进食，用治小柴胡汤证而见呃逆、咳、不欲食等症，常用于小儿干咳无痰，如百日多。合方：二方相合，药味相同者取其量大者，药味不同直接加入即可。与葛根汤合方：小柴胡汤证兼见喘、头项强痛，表证未解之候，虽少阳不可汗、下，但证候相合，方剂相应，则无虞也。可用之于：①重感冒或流感，表证、半表半里证同见者；②感冒后喘作而见柴胡证者。与小陷胸汤合方：用治小柴胡汤证兼见胸满闷、心下痞塞而痰多，常用治肺结核。若兼虚热，加用黄连解毒汤，咳血加入三黄泻心汤。大柴胡汤：大柴胡汤为小柴胡汤去参、草而加枳实、芍药、大黄。少阳病波及里，只热而不实者，小柴胡加石膏汤主之；如已成实者，大柴胡汤主之。大柴胡汤亦是柴胡证，但增加“心下急”一症，即心下憋闷痞塞，甚至于心下硬满胀痛，为里实表现，里既实再用参草补益，无异于闭门留寇，当去之而加入枳实、大黄逐实消胀，芍药和里缓急。加减方：大柴胡加石膏汤：里既实而又有热，一般为小柴胡加石膏汤证上再见舌苔黄、大便干，即用本方。大柴胡加芒硝汤：即大柴胡汤与调胃承气汤合方，为柴胡汤证又见发潮热、谵语、大便干等症状。大柴胡加橘皮汤：大柴胡汤证而内有宿食者，单以泻下法难收良效加入橘皮，可下宿食消胀潢。合方：与葛根汤合方：即在小柴胡汤与葛根汤合方基础上又见舌苔黄、腹中疼痛等症状，本方治疗兼顾表证、半表半里证及里证，哮喘病多见此证。与桃核承气汤合方：既可去实热，又可破瘀血，此证多可发生精神症状。与桂枝茯苓丸合方：和上方相比，本方无芒硝，亦无谵语、大便极干等症状，可以治疗心系、脑系疾病。与大黄牡丹皮汤合方：本方可用于消痈肿，用治阑尾炎而见呕恶、胸满痛、不欲饮食症状，亦可治疗胰腺炎、胆囊炎等。与茵陈蒿汤合方：可用于急性黄疸性肝炎。柴胡桂枝干姜汤：本方证不呕而不用生姜，口渴、小便不利、里微结而加入栝楼牡蛎散，心悸、气上冲、肩背痛而加桂枝、甘草，病程较长而加强壮药干姜。临床很多低烧不退可见此证，亦可与当归芍药散合用治疗慢性肝炎。四逆散：本方在论中仅见一条，且与临床应用不甚相符。论中言“少阴病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之”，因有四肢厥逆而被列入少阴篇，但方中柴胡、枳实、芍药、甘草无一治虚，故可知此处厥逆为热结于胸胁，阻碍气血流通所致，为热厥而非寒厥。临床上多以文中所提或然症多见。加减方：四逆加龙骨牡蛎汤：于方中加入龙骨、牡蛎各12g，龙骨、牡蛎用于治疗胸腹悸动，人发惊恐等症状，本方可以调畅肝气、疏解神经而治阳痿。合方：与桂枝茯苓丸合方：两方相合，十分类似后世王清任“血府逐瘀汤”，可治瘀血证。与当归芍药散合方：本方加用生薏苡仁用治慢性阑尾炎胁下及腹中胀痛者，前文提到柴胡桂枝干姜汤用治肝炎便略干者，而本方可用于肝炎便微溏者，若不欲食而呃逆，还可合用《外台》茯苓饮。本文摘自《胡希恕讲伤寒杂病论》，作者/冯世纶，年，中国中医药出版社。转自胡希恕经方医学注：本文仅供参考，具体治疗与用药请遵医嘱！本
