病例回顾：
案例分享
全科医生对于一例胆结石患者的临床处理
胆石病胆石病即胆道结石。
胆结石共有3种:胆固醇结石(约80%)和胆色素结石(约20%)及混合型结石。
胆结石通常在胆囊部，隐匿起病，可无任何症状，据统计每年有1%～4%的胆结石患者发生胆绞痛。但当胆结石嵌顿于胆管开口处，胆囊收缩时阻塞胆汁流出，胆汁淤积增加了胆囊壁的张力，或结石从胆囊移至总胆管时导致症状性胆绞痛。
胆固醇结石好发因素：
1）女性；
2）欧洲或美国土著人群；
3）发病率在40岁后随年龄增长而增高；
4）其他包括:肥胖、胰岛素抵抗、2型糖尿病、高血压、胆固醇分泌增加的高脂血症、怀孕、胆囊积液、药物（如避孕药、降脂药等）、遗传等均是发展成胆固醇胆结石主要的风险因素。
胆色素结石好发于血胆红素升高的肝脏或血液系统疾病的患者。
临床表现多数胆结石患者没有症状。
典型症状为胆绞痛，常在进食油腻性食物30分钟后出现；
多为右上腹持续性剧痛或者钝痛，可持续1～5个小时；
疼痛可放射至右肩及背部；
其他伴随症状包括：恶心呕吐、发热、消化不良、腹胀、打嗝、黄疸等。
体征：
无症状的胆结石患者在体检时可能没有阳性体征。
如果没有合并急性胆囊炎，患者的上腹部压痛定位通常不是很准确；在合并急性胆囊炎的患者，腹部压痛为右上腹部，可有Murphy’s征阳性，并可以出现发热。在合并胆道梗阻的患者可出现黄疸。胆结石诱发急性胰腺炎时可有上腹部压痛。
胆结石患者的警戒症：发热、黄疸及持续性腹痛。
胆结石患者的腹痛需要和以下疾病鉴别：
胆道肿瘤，肝炎或肝肿瘤，心绞痛，肾绞痛，胰腺炎或胰腺癌，功能性肠绞痛，消化性溃疡，胃肠炎，急性酮症酸中毒性腹痛等。
辅助检查超声是首先考虑的诊断胆管及胆囊疾病的检查。其诊断结石的准确率在95%以上。可明确结石情况，胆囊、胆管炎症及感染情况。超声具有无侵袭性及放射性损害的特点。
CT：可显示胆囊及胆管情况，发现结石及结石大小数量，判断有无其他并发症。
磁共振胆胰管成像（MRCP）:为无创性检查,不需要造影剂就可以显示胆胰管系统的磁共振成像,可以发现胆管梗阻的部位。
逆行胰胆管造影术（RECP）：能显示结石部位，有些结石可以在操作中取出。它是有创性检查，容易诱发胰腺炎、胆管炎等并发症。
胆管闪烁照相术（核子医学胆道摄影）：如有结石造成胆囊梗阻或发炎，胆囊则不显影。
血液系统检查不是诊断胆结石的辅助检查。
必要时化验血常规、心肌酶谱、血尿淀粉酶、肝功能，尿常规等以帮助除外其他疾病。
治疗原则胆结石治疗原则取决于疾病的发展阶段。
1.无症状的胆结石可以暂不处理，随诊观察。
2.出现轻度腹痛的患者可考虑在家自我照顾，包括：
1）清淡流食，避免油腻或含有脂肪的饮食，让胆囊充分休息；
2）口服对乙酰氨基酚等药物对症镇痛治疗。
3.胆结石有症状或者并发症,在健康允许的情况下首选外科手术切除胆囊。
首次出现胆绞痛后，约有70%患者一年内会再次发作。如果不及时治疗,胆结石将会导致更严重的疾病如胆囊、肝脏和胰腺的感染和损伤。胆囊切除术是腹部手术中最常见的手术之一。现有腹腔镜胆囊切除手术和开腹胆囊切除术两种术式。其中腹腔镜手术因为切口小，术中并发症少，手术时间短，恢复快为首选。
胆囊切除术后，仍需要低脂低胆固醇饮食以避免胆结石复发。
4．其他治疗包括：
①体外冲击波碎石（ESWL）：体外冲击波碎石治疗胆结石的有效性尚未得到充分的证实。
②药物溶解胆结石：适合不愿意或不适合手术的患者。
胆结石转诊指征腹痛同时伴有以下情况之一：
1）持续性腹痛，非处方止痛药不能缓解；
2）出现呕吐或发热、寒战、大汗；
3）黄疸。患者入急诊室后，可建立静脉通路，必要时静脉给予抗生素及/或缓解疼痛药物。
对于本例患者，患者之前无胆绞痛病史，进食油腻性食物为诱因，肥胖及高血压为胆石症的两个好发因素，以持续性剑突下压榨痛或剧烈绞痛为主诉急诊就医。
查体腹部未见阳性体征，患者有心脏病家族史，两次床旁心电图显示ST-T改变伴Ⅲ导联异常Q波（深吸气时）。首先考虑心血管疾病所致心绞痛可能性大；其次考虑胆道系统疾病所致胆绞痛，需要超声检查。但因为在周末，全科门诊急请超声医生会诊需要时间；且患者腹痛程度重，持续时间长，并伴有呕吐、大汗，以上表现均医院的标准。
故在保证患者病情稳定及生命体征平稳的情况下，全科医生应迅速将患者转至医疗医院，便于完善各项化验检查、请相关专家会诊以及必要时给予急救处理。
因此①明确病情的严重程度、②明确转诊标准、③保证转运过程的顺利，是一名基层全科医生或乡村医生必须掌握的临床技能，在努力保证患者生命安全的同时给进一步诊疗提供了更充分的时机。当然，明确了胆结石的诊断后，当天外科会诊医师向我的患者提到了胆囊切除术的首选治疗方案。第3天来复诊时全科医生建议患者进一步MRCP检查，进一步除外胆总管结石和择期手术治疗。
全科医生从接诊，转诊，陪诊到复诊患者，提供的是以患者为中心的持续的医疗服务，每个诊疗环节我们都全面考虑，并尽量和患者解释清楚。所以尽管病情急重，但这个患者始终没有恐惧和慌乱，患者对择期进行的胆囊切除术也没有恐惧和担忧，离开全科门诊时充满了平安和信心。我们很开心为患者提供了全面而连续的医疗照顾，借此病例的诊疗过程和广大乡村医生们互相交流、互相勉励。
王欢赞赏
