?根据DZM医院急诊科LTX老师课堂录音整理。回顾上节课内容：急诊处理的危及生命的情况大致分为：①感染；②破裂；③梗阻；④器官衰竭；⑤中毒。任何情况，直接从病理生理考虑这5类机制，然后针对处理。不必强求根据教科书诊断出病名。这样一来，思路就清晰多了。同学1：老师，我觉得还是按教科书的习惯去明确诊断出病名，让我感觉更清晰。那是因为你知道的病就这几个。只知道几个病，在这几个中选择一个诊断出来，当然很容易。但是一旦超出这少数几个病，就混乱了。我们学过的病、深刻了解的病永远是所有疾病的小部分。但从病理生理角度考虑，这五类几乎可以穷尽所有危及生命的情况。今天的课堂实录：疼痛是一个不典型的症状，根据这一个症状无法指向具体的疾病。它只是一个信号，告诉你有问题，但你不能依赖它去断定是什么问题。我每天看到太阳从东边升起，西边落下，日复一日，从古到今，这个样本量够大了吧？于是我得出了一个结论——“太阳是绕着我转的”。这个结论有没有问题？同学2：没有问题，在这个条件下没有问题；但如果这以后技术进步了，人们可能会发现把它描述为地球绕着太阳转更好，那是在那个条件下的结论，也是对的。有什么条件，就能得出什么结论，只要都指导生活和应用，就都没问题。现在的结论，也未必就是对的，但它可以指导此刻的行动，可以暂且认为它正确。我觉得都无所谓。那再举个例子，一个疾病，我用了石膏去治疗，它被治好了。能不能说明这是个热证？就像一些中医古籍“以方测证”的学习方法。（老师认为不能。）经过石膏治疗之后病情好转，我只能推论出：“石膏可以用来治疗这个疾病。”这说法没问题。但万一用附子也能治好呢？这时候还能断定它是个热证吗？因为你只用过石膏，没有用附子的经验，就不能否认其他的可能性。气虚可以导致血瘀证的症状，如舌暗、有瘀点瘀斑、局部疼痛、痛处不移、脉细涩等。这时我用一些补气药，就解决了这些血瘀证的症状。如果不告诉你我的辨证，只告诉你用药，你“以方测证”测出来的结果就是气虚证的症状，而非血瘀证的症状。《伤寒论》的描述以症状为多，也有很多用到“以方测证”的方法。能不能只依赖症状去诊断疾病呢？就在《伤寒》的体系内说，有六经病。其中少阳病，“口苦、咽干、目眩”，“往来寒热，胸胁苦满，默默不欲饮食，心烦喜呕，或……者，小柴胡汤主之”，“伤寒中风有柴胡证，但见一证（症）便是，不必悉具”。难道你就真的认为只要口苦就是小柴胡汤，只要咽干就是小柴胡汤吗？（我认为）这个“但见一证便是”，可以分解成“一症不见亦是”和“诸症悉备也未必是”。出现每一个症状都只是一个概率事件，最重要的是要认识疾病本身，而不是症状的堆积。也可理解为六经病就这一句写得并不完美，古人观察到这样那样的症状都是少阳病，又发现少阳病未必有这些症状，于是加了一句“但见一证便是”，告诉你重要的是鉴别诊断。而不能把这句话当做定义。既然少阳病自己的界定不太清晰，就重在鉴别以诊断。一个外感病，首先可以分清是三阴病还是三阳病吧？三阳病中，太阳病和阳明病定义非常明确吧？剩下的就都是少阳病。单凭症状学去诊断是很危险的。体征、检查也一样。见到一个现象，只能代表一个信号，不能作为诊断依据。只有能还原到患者身上的现象，才能作为依据。医学发展到今天，大家都习惯性地依赖资料，不看患者本人。同学在急诊收一个患者，急性发热、呼吸困难入院，治疗几天后我问同学这位患者怎么样了，同学回答我：“很好！血象、CRP……都好转了！”那这位患者本人情况怎么样呢？他的发热、呼吸困难解决了没有呢？答案在患者身上，而不是数字上。在患者床边待一会儿，他就在源源不断地给你提供着信息。医生诊断水平的高低，就像唐僧和如来佛祖。你们说唐僧和如来佛祖谁更厉害？我们：如来佛祖（笑）。有什么故事证明如来佛祖更厉害呢？出现真假美猴王的时候，唐僧和孙悟空日夜相对，却分辨不出；如来佛祖一下就分别出来了。唐僧的方法是念紧箍咒，没想到俩人都头疼，这方法一下子失灵了；如来佛祖用的什么方法呢？他就是看了一眼。这就是鉴别诊断。我到今天给大家上了两次课，医院里再遇见我就能和我打招呼了。你不知道我的身高、体重、各种特征，我的衣服也未必和今天一样，但你再看到我就是敢认出我是L老师。认识一个疾病也是如此，无论它有没有表现出课本上写的症状，它都是这个病。无论它某种指标变化没有，它也都是这个病。认识疾病，就是从本质上鉴别它。鉴别支气管哮喘和心源性哮喘，你们一定会对照课本上那个表格吧。一个非常有经验的医生，只需要听到患者喘息的声音，就可鉴别。无论他咳不咳吐粉红色泡沫痰，左心衰就是左心衰。症状都是表象，要真正去认识熟悉一个疾病。有时候哪家走失了老人，就会发个寻人启事：某某老人，年龄多大，是胖是瘦，个子多高，相貌如何，皮肤黑白，走失时穿着什么衣服裤子。大家根据这些信息去找。一般一早上找到五个这样的老人，都不是走失的老人。没准人家溜达热了把上衣脱了，你就不认识他了。这些信息就是诊断标准，可以参考标准去诊断，但当你认识一个疾病之后，诊断标准只说出了疾病的一部分特征。完整的特征，需要你自己去认识它本人。最后讲个例子：一位50岁的男性，体胖，有胆石症病史。某天晚上6点左右在外吃饭，暴饮暴食+喝了半斤白酒，8点突然腹痛，8:30到达急诊你的面前。此时：剧烈腹痛，伴腹胀、恶心、呕吐，上腹部正中有压痛，无反跳痛。心动过速、血压下降。你做些什么？（大家纷纷回答）血常规、心电图、血尿淀粉酶、血清电解质、肝功能、超声等。你为什么要做血尿淀粉酶测定？我们：根据病史考虑急性胰腺炎。现在结果出来了，血尿淀粉酶不高。有多少人还考虑急性胰腺炎？（沉默）血清淀粉酶在胰腺炎发病后6~12小时才开始升高，尿淀粉酶在起病后12~24小时升高。你现在查淀粉酶，极大概率的结果就是正常的。这时候就不考虑胰腺炎吗？不能。所以刚起病时查淀粉酶是没什么意义的，总之你又不会真的依靠这个去诊断胰腺炎。但大家都这么操作，自己心里明白是为什么去搜集这个资料，在多大程度上可以参考这个资料，就可以了。这和急性心梗查CK、cTn-T等心肌蛋白不一样。心电图示广泛前壁ST-T变化时，我查个心肌酶和心肌蛋白，发现CK不高，cTn-T不高，我就非常高兴，这说明此时距离心梗发病时间还不长，还有机会再通。各种症状、体征、检查的资料都是如此。你要知道每个资料是用来干什么的。*记录者说：想起去年听到一位前辈说：人体是一个大房子，古人著作里种种说法，就是每一个古人看到的房屋的一个角落。这个人看到了这里有个桌子，那个人看见那里有盏灯……他们每个人就只向我们描述了他们看到的某个角落。或者可能他们看见了全貌，却没法描述全貌给人的感受，只能一点一滴地描述细节。就成了经典著作一句句条文。如果我们能通过自己的眼睛看到整个房屋，就太好了。p.s.最近考试真是太多了，只能随缘记点东西。6月再认真写吧今夕
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